Intake "(Veplicht)" geeft vereiste velden aanStap 1 van 425%AANMELDFORMULIER-GEZONDHEIDSCHECKNaam(Veplicht) Voornaam Achternaam Geboortedatum(Veplicht) DD dash MM dash JJJJ E-mailadres(Veplicht) Wij sturen een bevestiging naar je E-mailadresHuisarts(Veplicht)Heeft u in het verleden operaties ondergaan?NeeJa (geef details)Details operatiesZo ja, wanneer heeft u deze operaties ondergaan?Gebruikt u momenteel medicijnen?NeeJa (geef details)Details medicijnenHeeft u onlangs een kind gekregen?NeeJaDatum bevalling MM slash DD slash JJJJ Heeft u momenteel of in het verleden de volgende aandoeningen gehad? Hoge bloeddruk Diabetes type 1 Diabetes type 2 Hartproblemen (bijv. hartritmestoornissen, hartfalen) Gewrichtspijn (bijv. knieën, heupen, schouders) Andere:Andere:Heeft u medicatie die u dagelijks gebruikt?(Aankruisen wat van toepassing is) Bloeddrukverlagers Insuline of diabetesmedicatie Pijnstillers Anders:Andere:Heeft u in de afgelopen 3 maanden symptomen ervaren zoals: Eerste Extreme dorst? Frequent urineren? Vermoeidheid of zwakte? Wonden die langzaam genezen? Onverklaarbare gewichtstoename of -verlies?Heeft u last balans, duizeligheid en/ of evenwichtsproblemen zo ja hoevaakNeeJaDuizeligheid, flauwvallen of evenwichtsproblemen?Frequentie?Heeft u de afgelopen 3 maanden last gehad van: Pijn of druk op de borst? Kortademigheid? Onregelmatige hartslag of hartkloppingen? Duizeligheid of evenwichtsproblemen?Voelt u stijfheid of pijn in de gewrichten bij het opstaan of na rust? Ja NeeHeeft u de afgelopen 3 maanden verbetering ervaren in gewrichtsmobiliteit? Ja NeeErvaart u nachtelijke pijnen? Zo ja op score van 1 - 10?Voer een nummer in van 1 tot 10.Heeft u de afgelopen 3 maanden een verandering in uw pijnniveau ervaren? Verergering Verbetering Geen veranderingHeeft u overdag pijn? zo ja op welke momenten of wanneer?NeeJaU heeft overdag pijn:Op welke momenten of wanneer?Beïnvloedt de pijn uw slaap of rust? Ja NeeVAS SCORE PIJNDe VAS SCORE Is van 1- 10 ( 1 is = Nihil en 10 = heel hoog)Voer een nummer in van 1 tot 10.VAS SCORE PIJN*deze tabel niet zelf invullen omdat die voor latere evaluatie isMeting Toevoegen VerwijderHeeft u symptomen ervaren die verband houden met hoge bloeddruk, zoals: Hoofdpijn DuizeligheidLeefstijlvragenErvaar je stress op het moment? Ja NeeToelichting bij stressBeweegt u regelmatig? (Bijv. wandelen, sporten)JaNeeHoeveel dagen per week beweegt u minimaal 30 minuten? 0 dagen 1-2 dagen 3-4 dagen 5-7 dagenRookt u?NeeJaGebruikt u alcohol?NeeJaHoeveel?glazen per weekNoem 3 doelen(Veplicht)Wat zijn uw belangrijkste gezondheidsdoelen? (bijv. gewichtsverlies, verbetering mobiliteit, vermindering pijnklachten)BelangrijkstOok belangrijkOok nog belangrijk Toevoegen VerwijderIk heb het formulier volledig en naar waarheid ingevuld.Alle informatie die hier door u verstrekt is wordt strikt vertrouwelijk behandeld. Deze informatie is van belang bij het samenstellen van een persoonlijk trainingsprogramma zodat u uw doelen zal bereiken.PlaatsDatum ondertekening DD dash MM dash JJJJ Handtekening Heart in Motion PT | KvK: 63962624